서남권 주민은 행정구역과 의료·생활공간이 다른 경우가 많아, 목포에서 입원치료 후 퇴원한 신안·무안 등 타 지역 거주 고령자는 담당 지자체를 찾기 어려워 돌봄 공백이 발생한다. 특히 퇴원 직후는 병원 돌봄에서 가정 돌봄으로 넘어가는 위험한 전환점으로, 신속한 연계가 재입원 위험을 낮춘다. 돌봄통합지원법 등 관련 제도는 이미 있지만, 실제로는 누가 시급한지, 어느 지자체에 보내야 하는지, 며칠 안에 연결해야 하는지에 대한 기준이 없다. 이를 해결하기 위해 ①5문항 체크리스트로 퇴원환자의 돌봄위험을 우선/관심/일반으로 선별하고, ②환자 주소지에 따라 담당 지자체 담당자에게 자동으로 배정하며, ③퇴원 후 72시간 내 처리현황을 대시보드로 관리하는 3대 기능만 구축한다. 환자는 퇴원 전 동의만 하면 되고, 담당자는 대시보드에서 오늘 연락할 대상을 확인해 기존 통합돌봄 서비스로 연결한다. 목포권 병원 2곳과 목포·신안(또는 무안) 2개 지자체를 대상으로 6개월간 설계·개발·시범운영하며, 총사업비는 2,450만원이다. 진료기록 전체가 아닌 연령·주소지·퇴원예정일 등 최소 정보만 활용하고, AI는 최종 판단 없이 우선순위 참고자료로만 쓴다. KPI는 72시간 내 최초접촉률 90% 이상, 우선대상 서비스 연계율 70% 이상, 병원-지자체 전달시간 50% 단축, 수기업무 30% 이상 감소, 연계누락률 30% 감소다. 시범 성과가 검증되면 기존 국가·지자체 시스템에 기능을 흡수시켜 유지비를 최소화하고, 설정값 변경만으로 다른 농어촌 의료생활권에도 확산할 수 있는 저비용·고효율 모델이다.